1、拔管或脱管会被记录为不良事件嘛？ 也就是非计划性拔管Unplanned Extubation 当然会 像气管插管脱管、导管意外脱出（如中心静脉、ECMO、动脉管路） 都会被记录为 Adverse Event（不良事件）或 Sentinel Event（严重不良事件） 医院必须上报给 内部质量与安全管理部门，部分情况还要上报给 州级或联邦监管机构（Joint Commission, CMS）：发生了什么？为什么会发生？如何预防再次发生？ 2、走系统追踪 → 原因分析 → 改进措施 的流程： 1.事件报告