1、拔管或脱管会被记录为不良事件嘛? 也就是非计划性拔管Unplanned Extubation 当然会 像气管插管脱管、导管意外脱出(如中心静脉、ECMO、动脉管路) 都会被记录为 Adverse Event(不良事件)或 Sentinel Event(严重不良事件) 医院必须上报给 内部质量与安全管理部门,部分情况还要上报给 州级或联邦监管机构(Joint Commission, CMS):发生了什么?为什么会发生?如何预防再次发生? 2、走系统追踪 → 原因分析 → 改进措施 的流程: 1.事件报告